/meno, priezvisko a adresa žiadateľa/ 

										Obec Veľké Kosihy 
Obecný úrad
Č. 125
            										946 21  Veľké Kosihy

Vo Veľkých Kosihách dňa ............................

VEC: Žiadosť o zrušenie Osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka /SHR/ 

...................................................................................................................................................................
meno, priezvisko, rodné číslo, obchodné meno

........................................................................................................................................................

žiadam Obec Veľké Kosihy o zrušenie „Osvedčenia pre SHR“ vydaného 

dňa : ............................... pod číslom : ................................. podľa §12b zákona č. 219/91 Zb.

.....................................................
                                                                                                   podpis žiadateľa 

Príloha:  - Originál vydaného Osvedčenia o zápise do evidencie SHR